Додатки до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі ЛЗ

Додаток 1

до Ліцензійних умов

провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами

Орган ліцензування

ЗАЯВА
на видачу ліцензії

Заявник _____________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)

____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)

____________________________________________________________
(серія, номер паспорта, дата видачі,
орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону ________________________________________________

Організаційно-правова форма _____________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ __________________

Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та

інших обов'язкових платежів (за наявності) ______________________

Поточний рахунок N ______________ в _____________________________

Рахунок в іноземній валюті N ________ в _________________________

Прошу видати ліцензію на провадження такого виду діяльності

(потрібне підкреслити):

виробництво лікарських засобів;

оптова торгівля лікарськими засобами;

роздрібна торгівля лікарськими засобами.

Місце провадження діяльності:

Виробництво __________________________________________________
(структурний підрозділ та повна адреса місця провадження діяльності)

Аптечний склад ________________________________________________
(номер (власна назва) аптечного складу та повна
адреса місця провадження діяльності)

Аптека _______________________________________________________
(номер (власна назва) аптеки та повна адреса
місця провадження діяльності)

Аптечний пункт ________________________________________________
(номер (власна назва) аптечного пункту,
назва аптеки, до складу якої він належить,
повна адреса місця провадження діяльності
аптечного пункту із зазначенням ЛПЗ)


З порядком отримання ліцензії ознайомлений. Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності відповідаю і зобов'язуюсь їх виконувати.

Підпис заявника ______________ ____________________________

(П.І.Б.)

"___" ___________ 20__ року.

М.П.

_________________________ ____________ ______________________

(посада особи, (підпис) (прізвище)
яка прийняла заяву)

Додаток 2
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами

Орган ліцензування

ОПИС N _____

документів, що додаються до заяви

на одержання ліцензії

на провадження ________________________________________________
(вид діяльності)

від __________________________________________________________
(назва суб'єкта господарювання)

Дата і номер реєстрації заяви "__" ________ 20__ року N _____

N з/п	Найменування документа	Кількість аркушів у документі	Відмітка про наявність документів (наявні, відсутні)	Примітки
1	2	3	4	5

Прийняв ________________ документів _____________________________

(цифрами і словами) (підпис відповідальної особи)

(П.І.Б.)

Дата "___" _____________ 20__ року

Копію опису отримав _________ ___________________________________

(підпис, П.І.Б. представника
суб'єкта господарювання)

Дата "___" _____________ 20__ року


Відмітка про дату прийняття
документів, що підтверджують
унесення заявником плати
за видачу ліцензії ____________________________________________

(підпис відповідальної особи) (П.І.Б.)

Дата "___" _____________ 20__ року

Додаток 3
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами

ЖУРНАЛ обліку заяв та виданих ліцензій

на провадження ________________________________________________
(вид діяльності, на який видається ліцензія)

(збільшити, щоб побачити всю таблицю)

Додаток 4
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами

Орган ліцензування

ЗАЯВА

про видачу копії ліцензії

___________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу за ЄДРПОУ,
який видав ліцензію)

Заявник _____________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

____________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)

____________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця,
місце проживання)

Номер телефону ______________________________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та

інших обов'язкових платежів (за наявності) _______________________
Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ ______________
Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію ___
_____________________________________________________________

Дата видачі і номер ліцензії ________________________________
Строк дії ліцензії __________________________________________
Прошу видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням
нового(их) відокремленого(их) підрозділу(ів), а саме:

Назва відокремленого(их) підрозділу(ів) (аптечна база (склад), аптека, апт. пункт із зазначенням аптеки, якій вони підпорядковуються)	Місце провадження діяльності (індекс, область, район, будинок та ін.)

Перелік документів, що підтверджують створення нового(их)

відокремленого(их) підрозділу(ів) (додається):
_____________________________________________________________

Підпис заявника ______________ __________________________

(П.І.Б.)

"___" _____________ 20__ року.

М.П.

Дата і номер реєстрації заяви "___" _________ 20__ року N _______

___________________________ ____________ ____________________

(посада особи, (підпис) (прізвище)
яка прийняла заяву)

Додаток 5

до Ліцензійних умов

провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами

Орган ліцензування

ЗАЯВА

на переоформлення ліцензії

__________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу за ЄДРПОУ,
який видав ліцензію)

Заявник __________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

__________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)

__________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця,

місце проживання)

Номер телефону ____________________________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та

інших обов'язкових платежів (за наявності) _______________________
Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ ______________
Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію ___
___________________________________________________________

Дата видачі і номер ліцензії ________________________________
Строк дії ліцензії __________________________________________
Прошу переоформити ліцензію у зв'язку з _____________________

(зазначити причини)

____________________________________________________________
____________________________________________________________
(у разі розширення виду діяльності зазначити назву
структурного підрозділу та повну адресу
місця провадження діяльності)

Перелік документів, що підтверджують зміни (додається):
_____________________________________________________________

Підпис заявника ________________ __________________________

(підпис) (П.І.Б.)

"___" _____________ 20__ року.

М.П.

Дата і номер реєстрації заяви "___" ________ 20__ року N ________

___________________________ ____________ _________________

(посада особи, (підпис) (прізвище)
яка прийняла заяву)

Додаток 6

до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами

Орган ліцензування

ЗАЯВА

про видачу дубліката ліцензії

__________________________________________________________

(найменування, ідентифікаційний код органу за ЄДРПОУ,
який видав ліцензію)

Заявник __________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

___________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)

___________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця,
місце проживання)

Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та

інших обов'язкових платежів (за наявності) _______________________
Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ ______________
Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію ___
____________________________________________________________

Дата видачі і номер ліцензії ________________________________
Строк дії ліцензії __________________________________________
Прошу видати дублікат ліцензії у зв'язку з __________________
____________________________________________________________
(зазначити причину: втрата або пошкодження ліцензії)

____________________________________________________________

До заяви додаються: _________________________________________
____________________________________________________________
(вказати: документ, що підтверджує внесення

____________________________________________________________
плати за видачу дубліката ліцензії, не придатна
для користування ліцензія)

Підпис заявника ________________ __________________________

(П.І.Б.)

"___" _____________ 20__ року.

М.П.

Дата і номер реєстрації заяви "___" ________ 20__ року N ________

___________________________ ____________ _________________

(посада особи, (підпис) (прізвище)
яка прийняла заяву)